Kadrina Vallavalitsus

TOIMETULEKUTOETUSE TAOTLUS

Taotleja andmed	
Ees- ja perekonnanimi  		
Isikukood		
Registriaadress 		
Elukoha aadress		
Kontakttelefon või e-posti aadress		

Perekonna suurus on …….. inimest	
Perekonnaliikme ees- ja perekonnanimi 	Sünniaeg	Töökoht või õppeasutus	

			

Perekonna sissetulekud	
Sissetuleku liik	Summa	
Töötasu(d)		
Peretoetus		
Elatis		
Töövõimetoetus töövõimetuspension		
Muud tulud		

Eluruumi andmed	
Üldpind	Tubade arv	Kütte liik
(kaug-, ahi-, gaasi- või elektriküte)	Soojaveetarbimiseks kasutan 	
			energiat	

Palun toimetulekutoetus kanda:
Minu arvelduskontole
Panga nimi		
Arvelduskonto nr		

Minu poolt määratud teise isiku arvelduskontole
Ees- ja perekonnanimi		
Panga nimi		
Arvelduskonto nr		
Põhjendus	

Minu omandis olevad esemed, sh kinnisasjad (registrisse kantud sõidukid, kinnisvara vm)	

	

Muu oluline info	

	

Kinnitan tulude arvestuses näidatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valeandmete esitamisel nõutakse arvestatud kompensatsioon minult seaduslikus korras tagasi.

	Kinnitan, et ma ei tööta töölepinguta ja ei tee juhutööd. Olen teadlik, et juhutöö eest
saadav tasu tuleb toimetulekutoetuse taotlemisel ja menetlemisel kajastada tuluna.

	Kinnitan, et mulle on selgitatud:
riikliku toimetulekutoetuse sisu;
toimetulekupiiri suurust ja olemust;
toimetulekutoetuse arvestamise aluseid;
toimetulekutoetuse väljamakse aluseid.

Annan nõusoleku taotluse menetlemiseks vajalike minu ja minu pereliikmete isikuandmete kontrollimiseks ja töötlemiseks.

Taotluse täitmise kuupäev	Taotleja allkiri