Lisa 5
Kadrina vallavalitsuse
01. juuni 2021
korralduse nr 153 juurde

Sotsiaalteenuse taotlus

Taotleja ees- ja perekonnanimi		
Isikukood		
Telefon, e-posti aadress		
Tegeliku elukoha aadress		
Registri aadress		
Sotsiaalne seisund □ töötav □ töötu □ vanaduspensionär □ töövõimetuspensionär 
□ mitteregistreeritud töötu □ osaline töövõime □ puuduv töövõime □ muu 	

Teenust vajava lapse nimi		
Isikukood		
Haridusasutus		

Palun võimaldada		teenust järgmistel põhjustel:	

	

	

Taotleja perekonna/leibkonna liikmete andmed	
Ees- ja perekonnanimi	Sotsiaalne seisund	

		

Perekonna/ leibkonna sissetulekud kalendrikuus (eurot)	
Isiku nimi	töötasu
	töövõime-
toetus	sots.
toetus	pension	pere-
toetus	elatis	KOV
toetus	muu	

									

Perekonna/leibkonna väljaminekud kalendrikuus (eurot)	
kommunaalkulud	elekter	üür	ravimid	transport	TV/telefon	söök	muu	

Soovin otsust kätte saada (palun valige üks variant) 
	e-postiga
	lihtkirjaga elukoha aadressile

Kinnitan taotluses esitatud andmete õigsust. Annan nõusoleku taotluse menetlemiseks vajalike isikuandmete kontrollimiseks ja töötlemiseks.

Taotluse täitmise kuupäev	Taotleja allkiri