Lisa 4
Kadrina vallavalitsuse
01. juuni 2021
korralduse nr 153 juurde

Taotlus puudega inimeste eluruumi füüsiliseks kohanduseks

Taotleja andmed	
Taotleja ees- ja perekonnanimi		
Isikukood		
Telefon, e-posti aadress		
Tegeliku elukoha aadress		
Registri aadress		
Sotsiaalne seisund □ töötav □ töötu □ vanaduspensionär □ töövõimetuspensionär 
□ mitteregistreeritud töötu □ osaline töövõime □ puuduv töövõime □ muu 	

Esindaja andmed
Täitke juhul, kui taotlete eluruumi kohandumist lapsele, olete taotleja eestkostja või volitatud isik	
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood		
Telefon, e-posti aadress		

Kohandust vajava eluruumi andmed
Eluruum on taotleja rahvastikuregistrijärgne ja tegelik elukoht	
Küla/alevik		
Tänav 		
Maja ja korteri number või talu nimi		
Eluruum on taotleja 		omandis
	kaasomandis
	KOV omandis	
Taotlejal on olemas eluruumi kaasomaniku/kaasomanike kirjalik nõusolek kohanduse tegemise kohta		jah
	ei	
Taotlejal on olemas korteriühistu kirjalik nõusolek kohanduse tegemise kohta		jah
	ei	

Kohanduse eesmärk	
Käesolevaga taotlen eluruumi kohandust (märkida X-ga, milleks kohandamist taotlete):	
	liikuvuse parendamiseks, sh eluruumi sissepääsu, hoone välisukse ja eluruumi vahelise käigutee, hoone ja selle territooriumile sissepääsu kohandust	
	hügieenitoimingute parendamiseks	
	köögitoimingute parendamiseks	

Palun kirjutage vabas vormis üksikasjaline selgitus, miks vajate eluruumi kohandust, millised on kohanduse eesmärgid, vajadused, tegevused ja saavutatav kasu  ning täpsustage allolevast loetelust x-ga kohandust, mida taotlete:	

	

	

	platvormtõstuki paigaldus	
	laetõstuki paigaldus	
	ukse automaatika paigaldus	
	vaheplatvormita kaldtee rajamine	
	hoone välisukse ava kohandus	
	korteri välisukse ava kohandus	
	siseukse ava kohandus	
	uksekünnise paigaldus	
	lävepakuta ukseava kohandus	
	tualettruumi (st pesemisruumi ja wc ühes ruumis või pesemisruumi) kohandus	
	WC-ruumi kohandus/ inva-WC-poti paigaldus	
	muu (nimetus või kirjeldus)	

Toetuse ja omafinantseeringu suurus	
Taotletava toetuse suurus (EUR) või kohanduse eeldatav maksumus		
Toetuse taotleja omafinantseeringu suurus (EUR)		

Otsuse ja lepingu kättesaamise viis	
	e-postiga 
	lihtkirjaga taotlusel märgitud elukoha aadressil	

Kinnitused	
	Kinnitan, et kohandatav eluruum on taotleja tegelik elukoht.
	Kinnitan, et taotleja on nõus omaosalusena tasuma kohanduse tööde eest osas, millest kohanduse tööde tegelik maksumus ületab vallaeelarve vahenditest tasutava summa.
	Taotluse allkirjastamisega annan Kadrina Vallavalitsusele nõusoleku töödelda minu andmeid mahus, mis on vajalikud taotluse menetlemiseks.
	Kinnitan, et taotluses ja selle lisades esitatud andmed on tõesed.	

Lisatud dokumendid	
	Koopia isikut tõendavast dokumendist;
	Koopia taotleja esindaja isikut tõendavast dokumendist;
	Koopia esindusõigust tõendavast dokumendist (kohtumäärus, notariaalselt kinnitatud volikiri);
	Eluruumi omandiõigust või kaasomandiõigust tõendav dokument;
	Kadrina Vallavalitsusega sõlmitud kehtiv üürileping;
	Eluruumi omaniku ja/või kaasomaniku/kaasomanike kirjalik nõusolek kohandumise tegemise kohta;
	Korteriühistu kirjalik nõusolek kohanduse tegemise kohta;
	Hinnapakkumine vähemalt kahelt hinnapakkujalt;
	Ehitusluba või ehitusteatis.	

Dokumentide täiendava esitamise vajadusest teatab Kadrina Vallavalitsus taotlejale kirjalikult või telefoni teel.

Taotluse täitmise kuupäev	Taotleja allkiri